MEDECINE ET ROBOTIQUE

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Covid-19, intelligence artificielle: du bon et du mauvais usage de la "preuve scientifique" en médecine

On aura beaucoup parlé, pendant la crise sanitaire COVID-19,  de « preuve scientifique » en médecine - un sujet, qui, dans le fond, est le fil conducteur de ce blog consacré à l’intelligence artificielle et à la robotique. Arrêtons-nous un moment sur ce point, devenu sensible, du débat public.

 

QU'EST-CE QUE LA PREUVE SCIENTIFIQUE EN MEDECINE ET COMMENT EST-ELLE OBTENUE? 

Lorsque l’on cherche à évaluer une procédure médicale nouvelle, qu’il s’agisse d’un test diagnostique ou d’un traitement, la méthode la plus efficace et la plus fiable consiste à réaliser une étude comparative. Prenons l’exemple d’une maladie fictive que nous appelons M. Elle est traitée depuis des années par le médicament A. Un industriel développe un nouveau médicament, B, qu’il pense être plus efficace et mieux toléré avec moins d’effets secondaires. Pour le prouver, il organise un « essai clinique» au cours duquel 2 groupes de personnes malades atteintes de M seront recrutés. Un groupe recevra A, un groupe recevra B. A la fin de l’étude, on comparera les taux de guérison et les statistiques d’effets secondaires entre les 2 groupes. Le médicament B sera déclaré plus efficace et mieux toléré si la comparaison lui est favorable. Cette procédure d’essai clinique est essentielle dans le processus de développement de l’innovation médicale. Il arrive en effet régulièrement que certaines molécules, très prometteuses, se révèlent en réalité très dangereuses à l’issue des essais cliniques. Mais ces études sont aussi à l’origine des gigantesques progrès des dernières décennies. C’est ainsi que l’on a démontré l’efficacité des tri-thérapies anti-VIH, des nouveaux traitements contre l’hypertension ou encore des immunothérapies qui bouleversent le pronostic des cancers.

 

COVID-19: PRESCRIRE SANS PREUVE SCIENTIFIQUE OU COMMENT TRAVAILLER DANS L’INCERTITUDE? 

C’est la question sans réponse à laquelle les médecins ont été confrontés en février et mars 2020.

La pandémie née en Chine vers novembre 2019 a mis moins de 4 mois pour s’étendre au monde entier. Une maladie nouvelle, sans traitement efficace connu a submergé brusquement nos services sanitaires. 

 

Lorsque la crise a démarré, plusieurs traitements utilisés dans d’autres maladies ont été pressentis: des anti-VIH, des anti-viraux comme le remdesivir déjà testé contre Ebola ou encore la désormais célèbre hydroxychloroquine, un anti-paludéen. 

En l’état des connaissances du moment, tous ces médicaments avaient une efficacité possible mais non prouvée. Pour les médecins, le dilemme était le suivant: soit ne rien faire et prendre le risque d’apprendre a posteriori qu’ils auraient pu sauver de nombreux malades avec l’un de ces traitements, soit tenter quelque chose qui se révélerait plus tard inefficace et prendre le risque des effets secondaires. 

Dans le même temps, toutes ces molécules ont été incluses dans des protocoles de recherche clinique. Mais le rythme de la preuve scientifique n’est pas celui de la crise sanitaire. La vitesse de progression de la pandémie COVID-19 ne permettait pas d’attendre les résultats pour prendre des décisions. Que faire ? 

 

Les schémas de raisonnement habituels peuvent nous aider. Au quotidien, les médecins ont pour obligation d’évaluer la « balance bénéfice/risque ». Il s’agit, tout simplement, de se poser la question suivante. Si je prescris tel traitement, a-t-il plus de chance d’être bénéfique ou plus de chance de provoquer une complication?


 

MIEUX COMPRENDRE LA BALANCE BENEFICE/RISQUE: L’EXEMPLE DE L’AUGMENTIN

 

L’augmentin est un antibiotique efficace contre de nombreuses infections bactériennes. Il est souvent prescrit par les médecins. Mais de nombreuses personnes sont allergiques et ne doivent pas recevoir ce médicament. L’augmentin est un exemple simple pour illustrer le concept de bénéfice/risque. 

 

En cas d’infection sensible à l’augmentin:

Bénéfice pour la personne malade: efficacité contre la bactérie et guérison de la maladie

Risque pour une personne allergique: développer une complication médicale qui va annuler le bénéfice attendu du traitement

 

Que fait le médecin?

Personne non allergique: la balance bénéfice/risque est en faveur du bénéfice. Prescription d’augmentin.

Personne allergique: la balance bénéfice/risque penche vers le risque. Pas de prescription d’augmentin. On choisit un autre antibiotique. 


 

 

 

 

Les questions posées sont les suivantes. Quelles indications (à quelles personnes le donner?), quelles contre-indications (à quelles personnes ne faut-il pas le donner parce que trop dangereux pour elles), quelles sont les précautions d’emploi (que faut-il surveiller pour que n’apparaissent pas de complications ?), quelle surveillance? Il n’y a pas d’autre choix, en période de crise qui demande une décision immédiate, que de se référer aux données connues de l’instant et d’essayer d’évaluer au mieux le rapport bénéfice/risque. C’est ce qui a conduit, au début de la crise, de nombreux médecins généralistes et des sociétés savantes à proposer la prescription de tous les traitements cités plus haut. 

 

INTELLIGENCE ARTIFICIELLE : INDISPENSABLES PREUVES SCIENTIFIQUES

 

 Ce que nous nommons « intelligence artificielle » est un ensemble de procédures informatiques qui s’auto-programment. Elle ne reproduit pas le cerveau humain et ne développe nulle conscience - quelle épouvantable fable obscurantiste ! 

Mais -et, c’est ce qui la rend particulièrement intéressante en médecine- elle apporte de nouveaux savoir-faire, en premier lieu en diagnostic médical et dans l’aide au handicap et produit des changements de fond des pratiques et des organisations sanitaires. Ce faisant, l’IA s’inscrit dans le temps long. On parle de transformations radicales des métiers de la santé… En bout de chaîne, la personne malade.. Autant dire qu’avant de jeter un dispositif « intelligent artificiel » au contact d’implacables réalités primordiales, il serait plus sage de disposer de la « preuve scientifique » qu’il réponde à cette question prosaïque: « est-ce qu’il fonctionne? ». 

 

Malheureusement, dans le domaine de l’intelligence artificielle, et plus particulièrement dans le secteur médical, nous assistons à un détournement de la parution scientifique à des fins marketing. La plupart des  publications médiatisées ne sont que des effets d’annonce sans valeur méthodologique. Le phénomène est aggravé par la mise en scène des « levées de fond » pendant lesquelles on présente des prototypes qui n’ont jamais quitté le laboratoire comme des dispositifs fonctionnels révolutionnaires. 

 

Plusieurs cas ont été décortiqués dans medecine-et-robotique : du diagnostic de l’insuffisance cardiaque sur un seul battement d’électrocardiogramme (sic!) , au bras robotisé « conscient de lui-même et imaginant l’avenir ».. Objectif réseau social, à défaut d’objectivité…

De nombreux analystes l’ont parfaitement expliqué. Le but est de construire une belle histoire de toute puissance technologique qui attirera les investisseurs. Mais, pour le professionnel de terrain et le décideur public, ce qui doit compter, c’est précisément la preuve scientifique. Pour implanter un dispositif d’intelligence artificielle, il faut répondre à plusieurs questions. Quel usage précis ? Est-ce qu’il fonctionne ? Dans quelles situations du quotidien sera-t-il utile? Dans quelles autres ne le sera-t-il pas? Autant de réponses que seules la recherche clinique et l’évaluation des pratiques professionnelles peuvent donner. 

 

POUR CONCLURE

La « preuve scientifique », obtenue par la recherche médicale est la source de nos connaissances et des formidables progrès accomplis ces dernières décennies. Cependant, on ne peut pas toujours s’y référer, et, en tout état de cause, certainement pas lorsqu’elle n’existe pas. 

On comprend aisément que les décisions soient difficiles à prendre en période de crise sanitaire  provoquée par une maladie nouvelle dont on ignore tout. Mais on ne peut pas adopter une attitude attentiste et reporter les décisions au retour d’études qui arriveront après la crise. Dans ce type de situation, nous n’avons pas d’autre choix que de nous tourner vers les traitements connus et d’essayer d’utiliser ceux qui pourraient être utile. 

 

Et c’est le plus grand des paradoxes que certaines institutions prônent l’attentisme en période  de crise sanitaire et s’engagent dans la promotion d’application d’intelligence artificielle non évaluées scientifiquement….

 

 

 

 

 

 

 



08/06/2020
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